受理编号：
药品经营许可证变更审查表
申请人：
填报日期：
联系电话：
受理部门：
受理日期： 年 月 日
药品经营企业变更审批
申请企业名称
申请变更药品
经营许可事项
序号
提交文件、证件名称
有关说明
页数
收齐应提交的文件日期
收件人
审
批
意
见
主办人：
科室负责人：
领导审批意见：
（注：需现场检查的变更事项，附现场检查意见） 变更经营地址现场检查验收意见
现
场
检
查
验
收
检查人员所在单位
姓名（签字）
组长签名： 时间： 年 月 日
