海西州食品药品监督管理局：

我单位申请                      ，提交如下材料：

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我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如果你局同意我（单位）开办药品零售（零售连锁门店）企业，我（单位）保证所聘用的处方审核药学技术人员、质量负责人在职、在岗，不在其他企业兼职 ，如有不符者，自行接受依法处罚，并歇业整顿或自动交回许可证。

本分局（市场科）对以上材料审核负责，如有不符，本年度考核自愿不被评为优秀。

法定代表人签字：          分局经办人签字              州局经办人签字

（企业公章）                   （公章）                               （公章）

  年  月   日                        年   月   日                           年   月   日